Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Федеральный центр по гриппу Национальный центр ВОЗ по гриппу КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ ГБОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ» КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ ГБОУ ВПО "МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА" Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола 2014

Оглавление

1. Введение

2. Этиология

3. Эпидемиология

4. Патогенез

5. Клиническая характеристика

6. Лечение

7. Профилактика

Введение

В основу представленных рекомендаций положены материалы по диагностике, лечению и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола, центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США), Всемирной организации здравоохранения, Центра исследований инфекционных заболеваний и стратегии борьбы с ними (The Center for Infectious Disease Research and Policy, CIDRAP; "SID-wrap") и референс-центра по мониторингу за вирусными инфекциями, функционирующим на базе ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор" Роспотребнадзора [Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Письмо от 18 августа 2014 г. N 01/9424-14-32 "О рекомендациях по геморрагической лихорадке Эбола", JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings , 225 p. (https://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf); CDC Ebola Hemorrhagic Fever Website (cdc.gov›vhf/ebola/); Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilitiesr, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations and Reports June 6, 2003/52(RR10);1-42; Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals; (https://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-controlrecommendations.html)]. Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно- профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей- реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

Этиология

Вирус Эбола - РНК-геномный вирус рода Filovirus семейства Filoviridae, в которое помимо него входят еще два вида: вирус Марбург (Marburgvirus) и вирус Лловиу (Cuevavirus). Существует пять подтипов вируса Эбола: 1. Бундибуджио (BDBV); 2. Заир (EBOV); 3. Рестон (RESTV); 4. Судан (SUDV); 5. Таи Форест (TAFV). Впервые случаи болезни, вызванные вирусом Эбола (БВВЭ), были зарегистрированы в 1976 году, когда произошли две вспышке ранее неизвестного заболевания в Нзаре (Судан), и в Ямбуку (Демократическая Республика Конго). В последнем случае селение находилось рядом с рекой Эбола, откуда болезнь и получила свое название. В отличие от видов Рестон и Таи Форест виды Бундибуджио, Заир и Судан были связаны с крупными вспышками болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), в Африке. Вид вируса Эбола Рестон, обнаруженный на Филиппинах и в Китайской Народной Республике, может инфицировать людей, но на сегодняшний день среди людей не зарегистрировано случаев болезни или смерти. В образцах крови, взятых у пациентов во время нынешней беспрецедентной вспышки в странах Западной Африки (Гвинея, Либерия, Сьерра Леоне, Нигерия, Синегал) болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), ранее известной как геморрагическая лихорадка Эбола (ГЛЭ), обнаружен подтип EBOV. Вирус Эбола относится к группе вирусов геморрагических лихорадок, представляющих серьезную угрозу как потенциальное биологическое оружие [Borio L, Inglesby T, Peters CJ, et al. Hemorrhagic fever viruses as biological weapons: medical and public health management. JAMA 2002;287:2391-405].

Эпидемиология

Возможными естественными хозяевами вируса Эбола считаются плодоядные летучие мыши из родов Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata, обитающие в Африке. Географическое распределение вирусов Эбола может совпадать с ареалом этих плодоядных летучих мышей. Источником инфекции для человека могут стать приматы, однако считается, что они являются не природным резервуаром вируса, а скорее случайным хозяином, как и человек. С 1994 года среди шимпанзе и горилл регистрируются случаи лихорадки Эбола, вызываемые видами Заир и Таи Форест. Вирус Эбола Рестон вызвал несколько тяжелых вспышек БВВЭ среди макак (Macaca fascicularis), содержащихся на фермах в Филиппинах, и среди обезьян, ввезенных из Филиппин в США в 1989, 1990 и 1996 годах и в Италию в 1992 году. Источниками инфекции могут быть лесные антилопы, дукеры и дикобразы. С 2008 года вирусы Эбола вида Рестон выявлялись во время ряда вспышек смертельной болезни среди свиней в Китае и на Филиппинах. Зарегистрирована бессимптомная инфекция среди свиней, а инокуляция в экспериментальных целях, как правило, демонстрирует, что вирус Эбола вида Рестон не вызывает болезнь среди свиней. Среди работников, имевших контакты с обезьянами и свиньями, инфицированными вирусом Эбола Рестон, зарегистрировано несколько случаев инфицирования, которые протекали клинически бессимптомно. Таким образом, вирус Эбола Рестон в меньшей степени способен вызывать болезнь среди людей по сравнению с другими видами вируса Эбола. Однако имеющиеся фактические данные относятся только к здоровым взрослым мужчинам. Было бы преждевременным делать выводы в отношении воздействия этого вируса на здоровье всех групп населения, таких как люди с ослабленным иммунитетом, люди с уже имеющимися нарушениями здоровья, беременные женщины и дети. Для окончательных выводов в отношении патогенности и вирулентности вируса Эбола Рестон среди людей необходимы дополнительные исследования этого вируса. С 1976 года в странах Африки регулярно наблюдались вспышки заболеваний среди людей, вызванные различными подтипами вируса (Судан, Заир, Бундибуджио).Эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке началась в Гвинее в декабре 2013 года и продолжается до сих пор, выйдя за пределы страны и распространившись на Либерию, Сьерра-Леоне и Нигерию. Первые случаи заболевания лихорадкой были зарегистрированы в Конакри, столице Гвинеи, а также в южных районах страны 9 февраля 2014 года, но исследования европейских ученых по определению первоисточника заражения [Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary Report April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505] показали, что всё началось на 2 месяца раньше, в южных районах Гвинеи на границы с Либерией. В деревне Мелианду около населенного пункта Гекеду (префектура Гекеду) 2 декабря 2013 заболел 2-летний ребёнок (случай S1). Наблюдалиcь следующие симптомы: лихорадка, стул с кровью, тошнота. Ребёнок умер 6 декабря 2013 года, заразив всю семью. Как заразился сам ребёнок, не выяснено. 13 декабря умерла его мать (S3). 25 декабря заболела трехлетняя сестра ребёнка, она умерла 29 декабря (S2). Бабушка ребёнка (S4) и нянька (S5) умерли 1 января и 2 февраля соответственно. Деревенская повитуха (S6) заразила другую семью (S13) в деревне Данду Помбо. Она была госпитализирована 25 января в Гекеду и умерла 2 февраля. При похоронах бабушки ребёнка заразились жители деревни Дава, в том числе её сестра (S7), которая потом заразила жителей деревни Гбанду (3 смерти с 9 по 12 марта) и умерла 26 января. Жители деревни Дава заразили жителей района Баладу в городе Гекеду (14 смертей в марте). От первой семьи заболевших (и от жителей деревни Дава) заразился медицинский работник (S14), который заразил свою семью в городе Гекеду, сам заболел 5 февраля, был переведён в госпиталь в городе Масента и умер 10 февраля, заразив врача (S15) — тот заболел 19 марта, умер 24 марта. В городе заболели ещё 15 человек (умерли с 10 по 29 марта). Врач (S15) из города Масента заразил своих братьев (S16) и (S17), которые заболели 24 февраля, умерли 7 и 8 марта. Второй из братьев, вероятно, перенёс заболевание в город Кисидугу (5 смертей с 7 по 26 марта). Только 10 марта 2014 больницы и медицинские учреждения населенных пунктов Гекеду и Масента, наконец, предупредили министерство здравоохранения Гвинеи. Только спустя два дня, 12 марта, о непонятной смертельной болезни был предупрежден местный отдел международной организации «Врачи без границ», работающий в Гекеду с 2010 года (по проекту борьбы с малярией). Команда, высланная министерством здравоохранения Гвинеи, достигла места эпидемии только 14 марта. Команда «Врачей без границ» из Европы прибыла на место эпидемии только 18 марта. Тогда и были начато реальное эпидемиологическое исследование, собраны образцы крови и посланы для анализа в лаборатории Лиона (Франция) и Гамбурга (Германия). Информацию о том, что это заболевание оказалось именно лихорадкой Эбола, власти Гвинеи подтвердили только 25 марта, сославшись на результаты исследований, проведённых лабораторией французского Института Пастера в Лионе. 26 марта Институтом Пастера было заявлено, что штамм вируса — Zaire ebolavirus [CDC https://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/recent_updates.html]. По данным ВОЗ от 22 августа 2014 года зарегистрировано 2615 случаев БВВЭ из них подтвержденных 1528, с летальным исходом 1427 (Сьерра-Леоне, Гвинея, Либерия, Нигерия). По сообщению Генерального директора ВОЗ д-ра Маргарет Чен на чрезвычайном заседании Совета Безопасности ООН "Мир и безопасность в Африке (Эбола)" 18 сентября 2014 года (Нью-Йорк, США), более 5500 человек инфицированы вирусом Эбола, более 2500 умерли от БВВЭ, и "эти шокирующие цифры не дают полной картины". Особого внимания заслуживает факт высокого риска инфицирования медицинских работников при оказании медицинской помощи больным БВВЭ. Так по данным ВОЗ от 19 сентября 2014 года, от БВВЭ пострадали 318 медицинских работников, из которых 151 погиб. С конца июля 2014 года зафиксированы случаи болезни или подозрения на заболевание среди прилетавших из Западной Африки в другие страны: Нигерию [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке// ВОЗ: Новости о вспышках болезней, 04 сентября 2014 г.], Конго [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Демократической республике Конго//ВОЗ: Новости о вспышках болезней, 10 сентября 2014 г.], США, Англию, Германию, Канаду. 26 августа 2014 года в Демократической Республике Конго лабораторно подтверждена отдельная вспышка БВВЭ, которая не связана со вспышкой в Западной Африке [Обновленная информация о болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке// Новости о вспышках болезней ВОЗ, 04 сентября 2014 г.].8 августа 2014 года лихорадка Эбола была признана Всемирной организацией здравоохранения угрозой мирового масштаба. 12 августа 2014 года зафиксирован первый в Европе случай смерти от лихорадки Эбола больного, доставленного в Испанию из Либерии. Известно четыре вспышки заболевания, связанных с лабораторной контаминацией. Первый инцидент произошёл в Великобритании в 1976 году (пациент выжил), один случай произошёл в Кот-д’Ивуаре в 1994 году (пациент выжил), два случая произошло в России (две пациентки умерли).

Патогенез

Передача инфекции Вирус Эбола передается людям при тесном контакте с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных животных. В Африке документально подтверждены случаи инфицирования людей в результате обращения с инфицированными шимпанзе, гориллами, плодоядными летучими мышами, обезьянами, лесными антилопами и дикобразами, обнаруженными мертвыми или больными во влажных лесах. От человека человеку вирус Эбола передается при прямом контакте кожи и слизистых оболочек с кровью, биологическими жидкостями и органами инфицированного человека (в том числе умершего или бальзамированного) или при контакте с загрязненным медицинским оборудованием, в частности иглами и шприцами, а также при косвенном контакте со средами, загрязненными биологическими жидкостями. Погребальные обряды, при которых присутствующие на похоронах люди имеют прямой контакт с телом умершего, играют значительную роль в распространении БВВЭ, потому что умерший в течение 50 дней может представлять опасность. Не доказано распространение вируса Эбола через воздух, воду или пищевые продукты. Тем не менее, по сообщениям CDC, в Африке, заражение вирусом Эбола наблюдали в результате обработки мяса диких животных и контакта с инфицированными летучих мышей. Передача инфекции через инфицированную семенную жидкость может происходить вплоть до семи недель после клинического выздоровления.

Клиническая характеристика

Болезнь, вызванная вирусом Эбола (англ. Ebola Haemorrhagic Fever, EHF или англ. Ebola virus disease, EVD, лат. Ebola febris haemorrhagica), является тяжелой острой вирусной инфекцией, часто сопровождающейся внезапным появлением лихорадки, сильной слабостью, мышечными болями, головной болью и болью в горле. Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня, в среднем 4 - 10 дней во время предыдущих вспышек. Первые симптомы весьма неспецифические и могут включать в себя: лихорадку, озноб, миалгию и общее недомогание. На 5-7 день у пациентов может появиться диффузная эритематозная макулопапулезная сыпь (обычно поражающая лицо, шею, туловище и руки) с возможным отшелушиванием. Из-за указанных неспецифических симптомов БВВЭ на ранней стадии необходимо дифференцировать с более распространенными инфекционными заболеваниями (малярией, брюшным тифом, менингококкемией, пневмонией и др.). Несколько позже, в среднем через 5 дней, могут развиться симптомы поражения желудочно-кишечные тракта (тяжелая водянистая диарея, тошнота, рвота и боли в животе), боль в груди, одышка, головная боль или спутанность сознания, инъекция конъюнктив, судороги, сыпь, нарушение функций почек и печени. Основные клинические проявления БВВЭ на разных стадиях инфекционного процесса представлены в таблице 1. Признаки геморрагического синдрома (петехии, экхимозы, кровоподтеки, наружные и внутренние кровотечения) присутствуют не всегда, но могут появиться на более поздних стадиях заболевания. У беременных могут происходить спонтанные выкидыши. У выживших пациентов в течение нескольких дней продолжается лихорадка; улучшение наступает, как правило, на 6 - 11 день; период выздоровления длительный. У умерших от БВВЭ тяжелые клинические признаки обычно появляются на ранних стадиях болезни; они умирают, как правило, между 6 и 16 днями от полиорганной недостаточности и септического шока. По оценкам специалистов ВОЗ летальность от БВВЭ для нынешней вспышки в Западной Африке составляет около 55%, а в Гвинее, вероятно, более 70%. По данным предыдущих вспышек БВВЭ, погибали от 57% до 90% больных, инфицированных подтипом Zaire, около 50% с подтипом Sudan. Смертность среди инфицированных подтипом Cote d'Ivoire не известна. О летальных исходах у больных с RESTV сообщений нет. Таблица 1 Общая клиническая характеристика проявлений БВВЭ Период начальных проявлений • лихорадка, проявления инфекционного синдрома, головная боль, миалгии; • другие клинические симптомы в виде болей в животе, тошноты, рвоты, диареи, болей в грудной клетке, кашля, проявлений фарингита, светобоязни, лимфаденопатии, инъекции конъюнктив Период разгара клинических проявлений • макуло-папулезная сыпь (в основном на туловище) на 5 день от начала клинических проявлений • могут наблюдаться желтуха и проявления панкреатит • геморрагический синдром (профузные кровотечения из слизистых, кровоизлияния в головной мозг, кровавя рвота, петехии, экхимозы, петехии, кровянистая диарея и др.) • поражения ЦНС: психозы, делирий, кома, судороги • шок с ДВС синдромом и полиорганной недостаточностью чаще на 2-й недели от начала болезни - частота клинических проявлений (по данным вспышки в 1995 г. с количеством заболевших 219 человек): слабость (78%) - диарея (74%) - головная боль (73%) - отсутствие аппетита (73%) - тошнота/рвота (70%) - боли в животе (56%) - миалгии/артралгии (51%) - дисфагия (41%) - конъюнктивальное воспаление/кровоизлияние (34%) - одышка (25%) - кровоточивость из десен (21%) - петехии (15%) - мелена (14%) - икота (14%) - рвота кровью (13%)- бессимптомная инфекция (редко в проспективных исследованиях эпидемий, но выявление позивных лиц с специфическими антителами без анамнеза заболевания возможно) - выздоровление до нескольких недель Лабораторные критерии • лейкопения (ранний гематологический маркер), возможен лейкоцитоз в более поздний период • тромбоцитопения (характерный гематологический признак) • повышение уровня амилазы и печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ) при прогрессировании болезни • лабораторные признаки ДВС синдрома Осложнения (чаще на 2-й неделе от начала заболевания) •мигрирующие артралгии • со стороны органов зрения (одностороннее ухудшение зрения, увеит) • гнойные отиты • орхит • потеря слуха • перикардит • аборты и выкидыши6. Диагностика При подозрении на БВВЭ, необходимо исключить малярию, брюшной тиф, шигеллез, холеру, лептоспироз, чуму, риккетсиоз, возвратный тиф, менингит, гепатит, другие вирусные геморрагические лихорадки. При лабораторном обследовании больного БВВЭ выявляется лейкопения, часто сопровождающаяся лимфопенией, с последующим увеличением количества нейтрофилов и сдвигом влево. Количество тромбоцитов часто пониженное, в пределах 50 000-100 000 в 1 мкл крови. Уровень амилазы может быть повышенным. Уровни печеночных трансаминаз повышены, коэффициент де Ритиса больше 1. Характерна протеинурия. Наблюдается увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового (АЧТВ) времени, а содержание продуктов деградации фибрина повышено, что характерно для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Раннее выявление больного БВВЭ или пациента с подозрением на лихорадку Эбола играет наиболее важную роль в инфекционном контроле. Медицинские работники должны уметь выявить пациентов с подозрением на болезнь, вызываемую вирусом Эбола. Определение случая (CDC): 1. Предполагаемый Наличие лихорадки (более 38,6 градусов по Цельсию), и дополнительных симптомов, таких как сильная головная боль, боли в мышцах, рвота, диарея, боли в животе, или необъяснимые кровотечения; В СОЧЕТАНИИ с наличием в анамнезе в течение последних 21 дней следующих фактов: - контакт с кровью или с другими биологическими жидкостями, или человеческими останками пациента с подтвержденным случаем или подозрение на болезнь, вызванную вирусом Эбола; - проживание или посещение эндемичных районов (Гвинея, Либерия, Сьерра- Леоне, и Лагос, Нигерия); - участие в похоронах или погребальных обрядах либо наличие Общими принципами лечения больных БВВЭ являются раннее начало терапии, ее индивидуальность и комплексность (воздействие на все составляющие инфекционного процесса).

Лечение

1. Назначение стероидов может быть показано только в определенных случаях при развитии надпочечниковой недостаточности, возможной при ВГЛ [Abraham E. Evans T. Corticosteroids and Septic Shock,JAMA. 2002;288(7):886-887; Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002 Aug 21;288(7):862- 71]. 2. Противопоказаны антикоагулянты, НПВС и аспирин. 3. Проведение внутримышечных и подкожных инъекций при БВВЭ запрещено в связи с высоким риском развития кровотечений из мест повреждений [Abraham E. Evans T. Corticosteroids and Septic Shock, JAMA 2002;288(7):886-887; Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002 Aug 21;288(7):862-71]. 1. Противовирусная терапия В настоящее время противовирусных препаратов, прошедших клинические испытания, для лечения больных вирусными геморрагическими лихорадками нет. Имеются данные об эффективности рибавирина in vivo и in vitro к Arenaviruses и Bunyaviruses [Borio L., 2002; Enria 1994; 2008; Huggins, 1989; Kilgore, 1997; McCormick, 1986]. Активностью в отношении вируса Эбола рибавирин не обладает. Однако, при подозрении на вирусную геморрагическую лихорадку до этиологической верификации диагноза рекомендуется назначение рибавирина [Borio L., Inglesby T., Peters C. J., et al. Hemorrhagic Fever Viruses as Biological WeaponsMedical and Public Health Management. JAMA. 2002;287(18):2391-2405] (таблица 2). Таблица 2 Рекомендации CDC по назначению рибавирина больным вирусными геморрагическими лихорадками неизвестной этиологии Категория больных Спорадические случаи В случае вспышки Взрослые в/в Рибавирин: ударная доза 30 мг/кг (максимально 2 г), затем 16 мг/кг (макс. однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней 8 мг/кг (макс. 500 мг) каждые 8 часов. Курс 10 дней Рибавирин в таблетках: ударная доза 2000 мг однократно, затем 1200 мг в день в 2 приема (если вес больного более 75 кг) в течение 10 дней. При весе больного менее 75 кг применяется следующая схема: 1000 мг в день в 2 приема (400 мг утром и 600 мг вечером). Продолжительность терапии 10 дней. Беременные Дозы такие же, как для взрослых Дозы такие же, как для взрослых Дети Дозы такие же, как для взрослых с учетом массы тела Ударная доза однократно 30 мг/кг, затем 15 мг/кг 2 раз вдень. Продолжительность терапии 10 дней. Рибавирин противопоказан при беременности, детям и подросткам до 18 лет, так как обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Однако, учитывая высокий риск летального исхода при вирусных геморрагических лихорадках, преимущества использования рибавирина превышают риск побочных эффектов и оправдывает назначение рибавирина у данной категории больных. После получения лабораторных результатов или убедительных клинических критериев, подтверждающих этиологическую принадлежность вирусов к семействам Filoviruses и Flaviviruses рибавирин следует отменить. В качестве специфической противовирусной терапии в период вспышки 2014 года FDA одобрило возможное использование двух противовирусных препаратов к настоящему времени не прошедших клинические испытания на человеке. Препарат «Zmapp» содержит набор из трех человеческих моноклональных антител [Qiu X, Audet J, Wong G, Fernando L, Bello A, Pillet S, Alimonti JB, Kobinger GP. (November 2013). Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of infected nonhuman primates with ZMAb. Sci Rep. 2013; 3: 3365]. Второй препарат «TKM-Ebola» создан на основе малых интерферирующих РНК направленных на L протеин РНК полимеразы вируса [Geisbert et al., The Lancet, Vol 375, May 29, 2010]. 2. Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия является базовой в комплексе лечебных мероприятий, определяется диагностикой ведущего в текущий момент симптомокомплекса и может значительно отличаться в зависимости от периода болезни (предгеморрагический, геморрагический), тяжести патологического процесса, осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии. Для проведения базовой инфузионно-трансфузионной программы необходимо обеспечить сосудистый доступ путем катетеризации центральной вены. Альтернативой является катетеризация периферической вены катетером наибольшего диаметра. Категорически запрещены «гепариновые замки». Целью инфузионной терапии при ВГЛ является коррекция гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбаланса, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, а также обеспечение активного транспорта кислорода и дезинтоксикация. Выбор инфузионного раствора осуществляется с учетом механизмов действия препаратов и показаний к применению. На всех этапах проведения инфузионной терапии проводится "посиндромный" клинический контроль изменений системных функциональных показателей: сознание, параметры центральной гемодинамики и внешнего дыхания, работа желудочно-кишечного тракта, диурез, температура тела и др. Это позволяет правильно оценить динамику состояния пациента и, что очень важно, своевременно корригировать проводимую инфузионную терапию. В качестве инфузионных сред (ИС) при используются кристаллоидные растворы: базисные, обеспечивающие физиологическую потребность в воде и электролитах (5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор), замещающие (раствор Рингера, лактосол) и корригирующие (хлосоль, ацесоль), коллоидные гетерогенные (растворы декстрана — реополиклюкин) и аутогенные (нативная или свежезамороженная плазма, альбумин, другие препараты крови), препараты для парентерального питания. Инфузию кристаллоидов осуществляют в объеме 30-50 мл/кг массы в сутки со скоростью 4-8 мл/кг/ч с первых дней госпитализации с учётом физиологических и патологических потерь. Критериями достаточности назначенной инфузионной терапии является уровень гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза (не ниже 0,8 мл кг /кг час). Сбалансированная инфузионная терапия позволяет нивелировать нарушения в основных звеньях гомеостаза и в ряде случаев предотвратить серьезные клинические проявления в следующем периоде болезни. В этот период болезни патогенетически обосновано назначение 12,5% раствор этамзилата в дозе 10-20 мг/кг, разделенной на 3-4 приема внутривенно. Этамзилат - препарат быстрого гемостатического действия, высокоэффективен, как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции, в связи с чем, может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза. В случаях гипертермии препаратом выбора является парацетамол или его аналог для парентерального введения Перфалган® 10 мг в виде инфузии для внутривенного введения в течение 15 мин однократно. Следует помнить, что препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин) абсолютно противопоказаны, что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия. При наличии патологии желудочно-кишечного трата (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе) уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы протонного насоса - омепразол (Лосек®) 40 мг внутривенно однократно в 100 мл инфузионного физиологического раствора (натрия хлорид 0,9%) или 100 мл 5% инфузионного раствора декстрозы. Фамотидин (Квамател®) блокатор гистаминовых Н2-рецепторов вводится внутривенно по 20 мг 2 раза/сут (каждые 12 ч). При тяжелом течении БВВЭ уже в предгеморрагическом периоде показана респираторная поддержка. Для улучшения газообмена и оксигенации крови осуществляется оксигенотерапия, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Важной задачей является поддержать PaO2 на уровне не менее 60 мм рт.ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90%. С появлением клинических признаков геморрагического синдрома главной задачей лечебных мероприятий является восполнение дефицита факторов свертывания крови и купирование ДВС синдрома. В составлении базовой инфузионно-трансфузионной программы обязательно участвует врач анестезиолог-реаниматолог. Коррекция нарушений гемостаза — одна из основных задач интенсивной терапии. Гемостазиологическая коррекция зависит от стадии синдрома ДВС. При БВВЭ 1 стадия ДВС синдрома кратковременная, не имеет диагностической значимости. Стремительно нарастают гипокоагуляционные нарушения. В стадии коагулопатия потребления основным направлением лечения является инфузии больших доз свежезамороженной плазмы (СЗП) до 30 мл/кг/сут. Цель переливания СЗП – повысить уровень фибриногена выше 1-1,5 г/л. Терапевтическая доза СЗП - 15-20 мл/кг, повторные переливания показаны при 2.

Профилактика

Снижение риска передачи инфекции от человека человеку в отдельных сообществах в результате прямого или тесного контакта с инфицированными пациентами, особенно с жидкостями их организма. Необходимо избегать тесного физического контакта с пациентами, инфицированными вирусом Эбола. При уходе за больными в домашних условиях необходимо надевать перчатки и надлежащие средства индивидуальной защиты. После посещения больных родственников в больницах и ухода за больными в домашних условиях необходимо регулярно мыть руки. 3. Сообщества, пораженные лихорадкой Эбола, должны информировать население о характере болезни и о мерах по сдерживанию вспышки, включая кремацию умерших. Люди, умершие от лихорадки Эбола, должны быть безотлагательно и безопасно погребены. 4. Свиноводческие фермы в Африке могут способствовать усилению инфекции по причине присутствия на таких фермах плодоядных летучих мышей. Необходимо принимать надлежащие меры обеспечения биологической безопасности для ограничения распространения вируса. В отношении вируса Эбола Рестон сообщения для санитарного просвещения должны быть направлены на снижение риска передачи инфекции от свиньи человеку в результате небезопасных методов животноводства и забоя, а также небезопасного потребления свежей крови, сырого молока или тканей животных. При обращении с больными животными или их тканями и при забое животных необходимо надевать перчатки и другую надлежащую защитную одежду. В районах, где вирус Эбола Рестон регистрируется среди свиней, все продукты животного происхождения (кровь, мясо и молоко) перед употреблением в пищу необходимо подвергать тщательной тепловой обработке. Инфекционный контроль в медицинских учреждениях Передача вируса Эбола от человека человеку происходит главным образом в результате прямого или косвенного контакта с кровью и другими жидкостями организма. Передача инфекции работникам здравоохранения регистрируется в случаях несоблюдения надлежащих мер инфекционного контроля. БВВЭ с трудом поддается выявлению у пациентов, поскольку первоначальные симптомы являются неспецифическими. По этой причине важно, чтобы медицинские работники при выполнении любых функций и при уходе за любыми пациентами постоянно принимали стандартные меры предосторожности. К ним относятся базовая гигиена рук и органов дыхания, использование средств индивидуальной защиты (в зависимости от риска разбрызгивания или иных путей контакта с инфицированными материалами), осуществление безопасных инъекций и безопасное погребение умерших. Работники здравоохранения, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией Эбола, должны, помимо стандартных мер предосторожности, принимать меры инфекционного контроля для предотвращения какого-либо воздействия на них крови и жидкостей организма пациента и/или прямого незащищенного контакта с возможно загрязненной окружающей средой. При тесном контакте (ближе одного метра) с больным БВВЭ медицинские работники должны носить защиту для лица (лицевой щиток или медицинскую маску и очки), чистый нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки (для некоторых процедур – стерильные). Лабораторные работники также подвергаются риску заражения. С образцами, взятыми для диагностики у людей и животных с подозрением на лихорадку Эбола, должен обращаться персонал, прошедший специальную подготовку в надлежащим образом оборудованных лабораториях. Стандартные меры предосторожности в здравоохранении предназначены для снижения риска передачи переносимых с кровью и других возбудителей как из известных, так и неизвестных источников инфекции. Они являются основными мерами инфекционного контроля, которые как минимум должны применяться при оказании медицинской помощи всем пациентам. Рекомендации по стандартным мерам предосторожности для лечебно- профилактических учреждений (ВОЗ, 2008): 1. Гигиена рук Краткая методика: Мытье рук (40-60 секунд): намочить руки и намылить мылом; потереть все поверхности; сполоснуть и вытереть досуха одноразовым полотенцем; завернуть вентиль, используя полотенце. Обработка рук (20-30 секунд): нанести достаточное количество средства, чтобы покрыть всю поверхность рук; тереть руки, пока они не высохнут. Краткий перечень показаний: - до и после любого прямого контакта с пациентом или между пациентами, независимо от того, использовались ли перчатки; - сразу же после снятия перчаток; - перед манипуляциями с инвазивными устройствами; - после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, экскретами, поврежденной кожей и контаминированными предметами, даже если использовались перчатки; - во время оказания медицинской помощи пациенту при переходе от контаминированного к чистому участку тела пациента; - после контакта с предметами в непосредственной близости от пациента. 2. Перчатки - Надевать перед контактом с кровью, биологическими жидкостями, выделениями, слизистыми оболочками, поврежденной кожей. - Менять при выполнении различных манипуляций на одном и том же пациенте после контакта с потенциально инфицированным материалом. - Снять после использования, перед прикосновением к неконтаминированным предметам и поверхностям и до перехода к другому пациенту. Сразу же после снятия выполнить гигиену рук. 3. Защита лица (глаза, нос и рот) Для защиты слизистых оболочек глаз, носа и рта во время действий, которые могут сопровождаться образованием брызг крови, выделений и других биологических жидкостей, в том числе в виде аэрозоля, необходимо надевать (1) хирургическую или процедурную защитную маску (предпочтительнее - одноразовую фильтрующую лицевую респираторную маску), (2) защитные очки или лицевой щиток, полностью закрывающий лицо и боковые стороны лица, (3) а также использовать средства защиты органов дыхания, обеспечивающие защиту, по крайней мере, равную той, которую обеспечивает сертифицированная NIOSH протестированная фильтрующая лицевая респираторная маска N95, или выше (например, электроприводной воздухоочистительный или эластомерный респиратор), во время процедур с образованием аэрозоля.4. Халат (предпочтительнее - непромокаемый или непроницаемый) Надевать для защиты кожи и предупреждения загрязнения одежды во время действий, которые могут сопровождаться образованием брызг крови, выделений и других биологических жидкостей. Снять грязный халат после выполнения манипуляций. Выполнить гигиену рук. 5. Профилактика повреждений иглами и другими колюще-режущими инструментами Соблюдать осторожность при обращении с иглами, скальпелями и другими острыми инструментами или устройствами, очистке использованных инструментов, утилизации использованных игл и других колюще-режущих инструментов. 6. Респираторная гигиена и кашлевой этикет Лица с респираторными симптомами должны выполнять следующие мероприятия по контролю источника инфекции: - при кашле и чихании следует прикрывать нос и рот бумажной салфеткой или маской; - выкидывать использованные салфетки или маски; - выполнять процедуры гигиены рук после контакта с выделениями из дыхательных путей. Лечебно-профилактические учреждения должны: - По возможности размещать пациентов с симптомами острого респираторного заболевания с лихорадкой на расстоянии не менее 1 метра от других пациентов в зонах общего ожидания. - Разместить визуальные оповещения на входе в ЛПУ, информирующие лиц с респираторными симптомами о необходимости соблюдения респираторной гигиены/кашлевого этикета. - Предусмотреть наличие предметов гигиены рук, бумажных салфеток и масок в местах общего пользования и зонах для осмотра и сортировки пациентов с респираторными заболеваниями. 7. Уборка в помещениях Производить повседневную уборку и дезинфекцию помещений и поверхностей частого прикосновения с применением адекватных процедур. 8. Белье для стирки Обращаться с использованным бельем, транспортировать и обрабатывать его таким образом, чтобы не допускать контакта с ним кожи и слизистых оболочек, загрязнения одежды и передачи инфекции другим пациентам и/или в окружающую среду. 9. Утилизация отходов - Обеспечить безопасное обращение с отходами. - Обрабатывать отходы, загрязненные кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями, как медико-санитарные отходы в соответствии с местными правилами. - Ткани человека и лабораторные отходы, которые непосредственно связаны с работой с лабораторным материалом, также должны обрабатываться как медико- санитарные отходы. - Утилизировать одноразовые предметы должным образом в соответствии с инструкциями изготовителя по переработке и политикой больницы. 10.Оборудование для ухода за пациентами Для оказания медицинской помощи больным лихорадкой Эбола предпочтительно использовать одноразовое, когда это возможно, специальное медицинское оборудование. Медицинское оборудование, загрязненное кровью, выделениями и другими биологическими жидкостями, следует обрабатывать таким образом, чтобы не допустить контакта с ним кожи и слизистых оболочек, загрязнения одежды и передачи инфекции другим пациентам или в окружающую среду. Все неспециальное, многоразовое медицинское оборудование, применяемое для ухода за пациентами, необходимо очистить и дезинфицировать его в соответствии с инструкциями изготовителя и политикой больницы. 11. Мероприятия по уходу за пациентами: - Все лечебно-диагностические процедуры и лабораторные тесты должны быть ограничены до необходимого минимума. - Насколько это возможно, необходимо ограничить использование игл и других острых предметов.- Все иглы и острые предметы следует обрабатывать с особой осторожностью и утилизировать в прочных, герметичных контейнерах. - Следует избегать проведения процедур, приводящих к образованию аэрозоля (например, использование аппарата неинвазивной дыхательной поддержки BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), бронхоскопия, индукция мокроты, интубация, экстубация и открытое отсасывание из дыхательных путей и др.). При необходимости проведения процедур, приводящих к образованию аэрозоля, применять меры, уменьшающие воздействие этих процедур: - использовать одноразовые фильтрующие лицевые респираторные маски; - ограничить присутствие медицинских работников только теми, чье присутствие необходимо для ухода за пациентом и помощи; - не допускать присутствия во время процедуры посторонних лиц; - проводить процедуры в изоляторе для больных воздушно-капельными инфекциями (при его отсутствии, в отдельном помещении (кабинете). Двери между помещениями во время процедуры должны быть закрыты, перемещения должны быть сведены к минимуму во время процедуры и сразу после. Длительность соблюдения мер предосторожности должна определяться для каждого конкретного случая, в сотрудничестве с местными органами здравоохранения, органами субъектов РФ и федеральными органами здравоохранения. Факторы, которые следует учитывать, включают следующие, не ограничиваясь ими: наличие симптомов, связанных с болезнью, вызванной вирусом Эбола, дату разрешения симптомов, другие заболевания, требующие специальных мер предосторожности (например, туберкулез, клостридиозы, вызванные Cl.difficile и др.) и имеющиеся лабораторные данные. 12. Мониторинг потенциально зараженного персонала проводится в строгом соответствии с Международными медико-санитарными правилами, ВОЗ (2005).