Образец заявления на обслуживание в поликлинике по месту жительства

Уважаемые пациенты!

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18.10.2012 года №2433/387-О «Об утверждении Временного порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учётом реализации права на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи» определен порядок  учета и отчетности о численности застрахованного населения, прикрепившегося к той или иной медицинской организации на основании ЗАЯВЛЕНИЯ.

 Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает  медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случая изменения места жительства или места пребывания  гражданина).

 На основании поступивших заявлений медицинская организация формирует сведения  о лицах, прикрепленных на обслуживание по территориально-участковому принципу. Эти сведения передаются в ТФ ОМС Нижегородской области.

 Уважаемые пациенты!

Вы можете оформить заявление при непосредственном

обращении в поликлинику, либо распечатать с нашего сайта

и передать его в регистратуру поликлиники.

Администрация ГБУЗ НО «ГКБ № 12»

Скачать Образец заявление на обслуживание в поликлинике по месту жительства